一、发病原因

　　胃切除后影响消化道吸收的病因：

　　1、胃技能受损与胃排空加快。

　　2、餐后胆胰分泌不同步。

　　3、胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征。

　　二、发病机制

　　1、胃功能受损与胃排空加快胃切除后胃酸、胃蛋白酶分泌减少、胃排空快，引起食物消化作用减弱，十二指肠旁路，食物直接进入小肠，胰胆分泌刺激缺乏或减弱，CCK释放减少，在近端小肠内容物中胆盐、脂肪酶、胰蛋白酶浓度降低，食糜与胆盐、胰酶混合不全，脂肪乳化不足，导致吸收不良。

　　2、餐后胰、胆分泌不同步液体试验餐对胃手术后病人胆、胰分泌影响研究证明：

　　(1)胃切除后胃排空加快：正常对照组在液体试验餐后胃排空需75.3min；BillrothⅠ、Ⅱ胃切除病人只要43.1min、44.3min。

　　(2)正常对照组在液体试验餐后20～30min后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度从21U/ml升高到50U/ml，并且2h后胰蛋白酶浓度仍维持稳定在高水平；而BillrothⅡ胃切除病人，在液体试验餐20～30min后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度低于正常对照组，禁食空肠消化液中胰蛋白酶浓度，液体试验餐50min后才开始缓慢升高，BillrothⅠ胃切除病人超过正常对照组。为了排除胃切除后胃排空加快对胰蛋白酶浓度稀释的影响，给BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人CCK后，再检测近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度，提示BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度与正常对照组相同，说明胃切除后分泌减低导致空肠消化液中胰蛋白酶浓度降低。

　　(3)BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人液体试验餐后近端空肠消化液中胆盐浓度也低于正常对照组。这种餐后胰胆分泌不协调构成了胰腺功能相对不足，胆酸盐浓度降低，导致脂肪、糖类、蛋白质吸收能力的降低。

　　3、小肠因素胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征。这些因素包括：

　　(1)小肠转运加快：近端小肠吸收时间丢失，葡萄糖吸收不良。

　　(2)小肠乳糖酶缺乏对乳糖耐量减低。

　　(3)小肠内细菌孳生：

　　①胃切除后小肠内细菌计数增加：BillrothⅡ胃切除病人小肠内细菌孳生发生率据统计30％～50％。正常上端空肠内细菌计数104/ml，胃窦切除迷走神经干切断术和胃大部分切除后上端空肠内细菌计数108～109/ml。

　　②胃切除后小肠内细菌种类增加：正常空肠只有2～3个菌株，主要是G+球菌、兼性厌氧乳酸杆菌、非厌氧拟杆菌。胃切除后尤其在盲襻综合征病人中，在空肠消化液中伴有通常在结肠寄生的多种需氧和厌氧菌。这种小肠生态环境的改变与胃切除后胃酸分泌减少，肠道动力学改变，失去了小肠消化期间蠕动复合波的清道夫功能有关。

　　③小肠内细菌孳生对吸收的影响：小肠内细菌孳生使肠腔内单糖、氨基酸向细胞内主动转运受损。Gianella研究证明胃切除后小肠内细菌孳生，小肠绒毛缘对葡萄糖和亮氨酸转运功能损害、维生素B12下降。用抗生素可以使这些改变部分得到纠正，证明小肠内细菌孳生对糖类、蛋白质吸收的负面影响。

　　④小肠内细菌孳生对胆酸代谢的影响：脂肪及其脂溶性维生素必须与胆盐构成混合胆盐微胶粒(bilesaltmicelle)而吸收。当小肠内细菌过度孳生时，小肠内细菌可以将初级胆酸转化为次级胆酸(即胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，石胆酸)，次级胆酸不参与胆盐微胶粒构形，从而不能形成脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂以及胆固醇、脂溶性维生素混合微胶粒(mixedmicelle)被吸收，导致脂肪及脂溶性维生素吸收不良。

胃切除术后吸收不良，往往出现营养不良、体重下降、消瘦、骨质疏松等并发症。

　　1、水和电解质紊乱：本症患者常有，低蛋白血症全身总液量增多使细胞外液，呈低渗性当出现呕吐腹泻，易引起低渗性脱水及电介质严重紊乱。产生低血钾低血钠低血钙和低血镁引起相应症状。

　　2、常伴有其他营养素缺乏症：尤多见维生素A缺乏症，可出现眼角膜干燥软化，甚至穿孔。也常伴维生素B缺乏引起的口角炎，因生长发育滞缓故少见佝偻症常伴发营养性贫血。

　　3、因全身免疫功能低下极易并发各种急慢性感染和传染病：特别多见肠道和呼吸道感染，易传染麻疹结核等传染病和寄生虫病消化道或全身霉菌感染也不少见。一旦发生感染常迁延不愈得革兰氏阴性杆菌肠炎败血症或泌尿道感染常不易治愈。

1、营养不良：小胃综合征，进食后不适使病人长期处于半饥饿状态，倾倒综合征和胃肠道吸收不良使病人消瘦和营养不良。

　　2、贫血：由于术后胃酸减少，影响铁质的吸收，导致缺铁性贫血，由于胃切除后抗贫血内因子缺乏，造成维生素B12吸收障碍，导致巨幼红细胞性贫血。

　　3、腹泻：多因毕Ⅱ式吻合后胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良所致，另外食物和胆汁，胰液不能很好地混合，丧失了胰液分解脂肪和胆盐的乳化脂肪作用，影响脂肪吸收，导致脂肪泻。

　　4、骨病：发生在术后5～10年后，以骨质软化为多见，严重者可致骨质疏松，主要症状有骨骼疼痛，下肢无力，容易骨折等，毕Ⅱ式术后食物不再经过十二指肠，钙吸收减少，脂肪吸收不良也影响脂溶性维生素D的吸收。

1、高蛋白高热能：高蛋白高热能低脂半流质饮食或软食，蛋白质100g/d以上，脂肪40g/d以下，总热能为10.46MJ(2500kcal)，选择脂肪含量少且易消化的食物，如鱼、鸡肉、蛋清、豆腐、脱脂奶等。植物油不宜多，腹泻严重者可给中链脂肪酸，严重者可采用静脉高营养或要素饮食及匀浆饮食，以保证热能及正氮平衡；

　　2、补充足够维生素：食物补充外，必要时注射补给。结合临床症状，重点补充相应的维生素，如维生素A、复合维生素B、维生素C、维生素D及维生素K等；

　　3、注意电解质平衡：特别是严重腹泻时电解质补充极为重要，早期可静脉补充。饮食中给予鲜果汁，无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血者可进食含铁丰富食物，如动物肝等，必要时口服铁剂；

　　4、少量多餐：选择细软易消化食物，既保证足够营养，又不致加重肠道负担。注意烹调方法，以煮、烩、烧、蒸等为宜，避免煎、炸、爆炒等，以减少脂肪供给量。

　　5、无麦胶饮食：乳糜泻者应严格地、长期地食用无麦胶饮食，并禁饮啤酒。通常用去麸质饮食治疗1～2周即可显效。

一、血常规：

　　因贫血而使血中血红蛋白的总量降低。

　　二、小肠吸收功能试验：

　　1、粪便中脂肪球，氮含量，肌纤维和糜蛋白酶含量测定：显微镜高倍视野下，脂肪球高达100个以上时(苏丹Ⅲ染色)，可考虑脂肪吸收不良；粪便中含氮量增加时，考虑系糖类吸收不良；粪便中肌纤维增多，糜蛋白酶含量降低时，都提示小肠吸收不良。

　　2、右旋木糖试验：小肠吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常减少。

　　3、放射性核素标记维生素B12吸收试验(Schilling试验)：小肠吸收功能障碍者，尿内放射性核素含量显著低于正常。

　　应作上消化道钡餐，钡灌肠及消化道内镜检查。

消化吸收不良的病人，由于腹泻、腹痛、消瘦、贫血及全身性营养不良等症状，因此，饮食调养对改善上述症状，促进病人康复有十分重要的作用。

　　1、供给充足的热能和蛋白质。由于长期慢性病程，机体消耗大，应供给充足的热能，以防止体重继续下降。可供给高蛋白高热能低脂半流质饮食或软饭，蛋白质100克/天以上，脂肪40克/天，总热能为10？460兆焦/天(2500千卡/天)，选择脂肪含量少且易消化的食物，严重者可采用静脉高营养或要素饮食及匀浆饮食，以保证热能及下正氮平衡。

　　2、补充足够的维生素。除食物补充外，必要时补给维生素制剂。结合临床症状，重点补充相应的维生素，如维生素A、复合维生素B、维生素C、维生素D、维生素K等。

　　3、注意电解质平衡。严重腹泻时电解质的补充极为重要，早期可静脉补充。饮食中给予鲜果汁、无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血者可进食含铁丰富的食物，如动物肝脏等，必要时口服铁剂。

　　4、少量多餐。选择细软易消化的食物，既保证足够营养，又不致加重肠道负担。在烹调上尽量使食物细、碎、软烂，以煮、烩、烧、蒸等方法为宜，避免油煎、油炸、爆炒等，以减少脂肪供给量。应注意食物的色、香、味、型，想方设法提高病人食欲。每日以6～7餐为宜。

　　5、为保证营养供给，对食欲不振的病人可用代替性治疗。口服要素膳，全营养制剂等，以补充营养。

一、治疗

　　1、药物治疗

　　(1)抗生素应用：

　　①阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)每片含阿莫西林250mg及克拉维酸125mg，使用1～2片，3次/d，能有效地控制需氧和厌氧菌群，并能纠正吸收不良。

　　②头孢拉啶：口服250mg，4次/d。

　　③甲硝唑(灭滴灵)：250mg，3次/d。

　　(2)维生素补充：补充维生素Bl2、A、D、E、K。

　　(3)胰酶制剂补充纠正胰腺功能相对不足。

　　2、手术治疗

　　手术指征：包括：输入襻综合征、胃空肠结肠瘘、胃回肠错位吻合、无特殊原因的胃切除后吸收不良药物治疗无效者。术式选择：

　　(1)BillrothⅡ改为BillrothⅠ，业已证明：BillrothⅡ改为BillrothⅠ后病人粪便脂肪丢失、维生素Bl2吸收不良和小肠腔内细菌孳生得到纠正。

　　(2)胃十二指肠之间顺蠕动、或逆蠕动间置一空肠段恢复胃十二指肠通道。实验证明间置空肠术后病人粪便脂肪排出量明显低于常规胃切除后胃十二指肠或胃空肠吻合；与常规胃切除后BillrothⅠ；BillrotnⅡ病人相比，胃切除后胃十二指肠之间间置空肠术后病人体重增加。

　　二、预后

　　经上述内科治疗后，大部分病人情况有较好的改善。如果有输入襻综合征、胃空肠结肠瘘等，可考虑再次手术，将BillrothⅡ改为BillrothⅠ。