一、发病原因

　　本病病因迄今未完全阐明，大多认为与循环障碍、神经递质传递障碍、氨中毒、胺代谢障碍(5-HT增加可诱发昏迷)以及电解质代谢障碍相关。首先，由于多种肝脏疾病晚期肝功能衰竭，解毒作用降低，使胃肠道内摄入或产生的毒性物质得不到肝脏的有效解毒，造成肝脏生成的维持脑功能的必需物质减少；同时，肝功能损害导致血氨增高、低氧，电解质代谢紊乱如缺钾、低镁，胺代谢障碍如一些拟神经递质(羟苯乙醇胺、去甲新福林等)不能及时被清除，与NE和DA产生竞争作用，影响神经冲动传递等；其次，消化道出血、感染、发热、饮酒和麻醉镇静剂的应用，这些因素均对精神障碍的发生有重要作用。

　　二、发病机制

　　引起神经精神症状的确切机制迄今尚来完全明了，目前认为可能与下列因素有关。

　　1、循环障碍说

　　肝功能衰竭和门腔静脉之间手术分流或自然形成的侧支循环可能是其病理生理学基础。肝内及肝外门静脉之间的分流，使门静脉中的有毒物质绕过肝细胞，经侧支进入体循环而至脑部，引起脑功能紊乱。

　　2、神经递质说

　　肝功能不全或门-体侧支循环的存在，使来自肠道的某些芳香胺类物质，如羟苯乙醇胺或去甲新福林等不能被排除，这些物质与去甲肾上腺素和多巴胺相似，产生竞争性作用，使神经突触传递发生障碍，影响脑干网状结构上行激活系统的活动，以致引起昏迷。

　　3、氨中毒学说

　　认为肝性脑病是由血氨浓度增高引起。有人指出肝性脑病时脑脊液中的氨浓度比血液中的更高，氨可引起酸中毒，缺氧可使氨的毒素增加。有人观察肝性脑病时脑电图异常与氨的水平是同向的。但肝性脑病的发病机制仅用氨浓度增高来解释显然是不够的，因为肝性脑病血氨增高者只占80％。

　　4、胺代谢障碍

　　胺代谢障碍与意识障碍有关，5-HT增加可诱发昏迷，5-HT减少也可引起脑代谢障碍，肝性脑病时注射5-HT后，脑电图由慢波转为快波，5-HT减少时出现慢波。

　　5、电解质代谢障碍

　　肝性脑病前由于各种原因引起的血钾降低，可使病人迅速陷入昏迷。低镁也可出现精神障碍。其他也有人提出如氨基酸和硫醇代谢障碍对肝性脑病的影响。

　　6、肝性脑病的诱发因素

　　有消化道出血、感染、发热、麻醉药、抗精神病药的应用、流产、饮酒等。

可并发出血，穿孔的并发症。最常见于急性重型肝炎急性黄疸性肝炎，也可见于慢性肝炎、肝硬化和肝癌。本病是多种肝脏疾病晚期的严重并发症和导致死亡的重要原因根据发病原因起病缓急、肝功能损害程度和发病诱因不同临床可分为急性慢性、持续3种类型。

一、急性肝性脑病

　　急性肝性脑病是指原发性肝疾病引起肝实质损害，急剧发生严重肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状，多见于重症肝炎如急性重型肝炎和亚急性重型肝炎，以意识障碍为主要表现。

　　1、精神障碍

　　（1）抑郁状态：病初多表现反应迟钝，沉默少语，活动减少等。

　　（2）兴奋状态：少数病人出现焦虑不安，兴奋躁动，多言，哭闹喊叫或轻躁狂表现。

　　（3）意识障碍：嗜睡及意识朦胧，昏睡，谵妄或错乱。

　　（4）幻觉或错觉：重者可出现错觉，幻觉，随后进入昏迷。

　　（5）智力障碍：少数病人在疾病后期可出现短暂或不可逆的遗忘，甚至痴呆。

　　2、神经症状

　　多发生在精神症状之后出现，如构音不清，扑翼样震颤等，眼球震颤多发生在昏迷先兆时，这常是昏迷前兆，并可有痉挛发作，肌阵挛，肌张力增高的病理反射等。

　　二、慢性肝性脑病

　　慢性肝性脑病是指继发性或门体循环性脑病在病程中，由于肝组织损害，急剧出现肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状，意识障碍是慢性肝性脑病的主要症状之一，临床上多为嗜睡，昏睡，错乱状态或昏迷，也可表现为持续性精神障碍。

　　1、精神障碍

　　常以人格及智力改变较为明显，如脾气变得急躁，情感冷淡和乖戾，做事轻率，幼稚，易怒，缺乏礼貌，行为障碍与意识障碍常同时出现且不易分割，常见行为紊乱，如倒穿衣裤，当众便溺等；智力方面则表现为记忆力减退，注意力不集中，领悟迟钝，思维困难，言语单调，判断力及理解力差，甚至连一般简单工作都难以完成，后期进入痴呆状态；偶见幻觉妄想状态，病程可长达数月至数年。

　　2、神经症状

　　主要为扑翼样震颤，手足徐动症，肌阵挛，构音障碍，锥体束征，小脑症状，帕金森综合征等。

　　3、脑电图所见

　　早期多显示弥漫性两侧同步高幅θ波，后可有同步高幅δ波，昏迷加深可有特征性三相波，多在额叶，左右对称。

1、限制高蛋白饮食高蛋白饮食是最常见诱因之一，以往有肝性脑病发作史者，蛋白

　　2、保持大便通畅粪便含有氨、胺类及其他毒素，便秘时大量毒素被吸收可诱发脑病。必要时可服乳果糖或稀醋灌肠。

　　3、及时发现控制消化道出血。肝硬化因食管静脉曲张、门脉高压，易致食管及胃出血，血中的蛋白在肠内产生的氨可诱发脑病，故应经常注意大便颜色，大量出血时大便呈柏油样，小量出血大便颜色变化不大，应及时送检做潜血试验。

　　4、预防和控制感染、发热；改善电解质和酸碱平衡；禁饮酒和慎用麻醉药、镇静、安眠药等。

　　5、对患者支持性心理治疗为主，进行心理疏导，要给予针对性指导，辅以安慰、支持及疏导，消除其紧张不安心理。消除不良的情绪因素可以使中枢神经系统功能保持正常状态，有助于预防精神障碍发生。

　消化系统疾病伴发的精神障碍患者需要做的实验室检查包括：符合原发病实验室阳性检查结果；其他辅助检查：符合原发病辅助检查结果；同时进行相应的精神心理检查。

1、核桃香蜜膏

　　核桃仁120克，黑芝麻120克，八角茴香、小茴香各12克焙干，共研末，放于锅中，加入麻油、冰糖、蜂蜜、鲜牛奶各120克，用小火慢熬两小时，使之成膏。每日服3次，每次20-30克。适用于妇女脏躁症头晕目眩，失眠健忘，语言颠倒，精神抑郁。

　　2、小麦粳米粥

　　小麦100克，加清水1000毫升煮熟，去渣取汁；然后加入梗米100克，红枣10枚，冰糖适量慢熬成粥。分1-2次空腹服。适用于妇女脏躁症，精神不畅，呵欠频作，心中烦乱，饮食无味。

　　3、小麦红枣桂圆粥

　　把小麦淘净，加热水浸发，倒入锅里，煮熟，取汁水，加入糯米、去核的红枣和切碎的桂圆肉，用旺火烧沸，用小火煮成粥，加白糖。每天早、晚分食。有清热除烦、利尿止渴之功效；对癔症精神障碍、失眠症疗效显着。

　　4、代赭石党参汤

　　代赭石(先煎)40克，党参、生地黄各15克，旋覆花(包)、远志、柏子仁、延胡索、炙甘草各10克，酸枣仁20克，大枣30克，生姜3片，配料有小麦100克，糯米100克，红枣10枚，桂圆肉20克，白糖适量；2)做法和疗程：水煎，分早、中、晚口服，每天1剂，5剂为1疗程。

一、治疗

　　肝性脑病目前尚无特效疗法，需采用综合措施。治疗要点为祛除诱因，降低血氨，保肝和支持疗法。

　　1、消除诱因

　　消除和控制肝性脑病的诱发因素，如防止和及时处理消化道出血；预防和控制感染；发热；改善电解质和酸碱平衡；限制高蛋白饮食；禁饮酒和慎用麻醉药、镇静、安眠药等。

　　2、清除对大脑有害物质

　　是重要的抢救措施。主要降低血氨，有助于病人的意识恢复和精神症状的改善。常用谷氨酸盐(23～46g/d)。钠盐与钾盐之比为3∶1，静脉点滴。也可选用精氨酸(10～20g)或醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)(1g)等；亦可用左旋多巴以取代脑内假性神经介质，开始试用0.5g，以观察有无副作用，然后每天2.5～5g加入100ml生理盐水中鼻饲或灌肠。但需注意左旋多巴可能对肝细胞有损害作用。控制氨的产生还可采用巴龙霉素，服用半乳糖、果糖可改变肠道pH值，减少氨的吸收。其他尚可用换血方法、全身灌流疗法、异体肝与肝性昏迷患者进行体外肝脏灌流等。同时，还要排除肠道积血和积食，以抑制肠道细菌的繁殖，减少肠内毒物的生成和吸收，酸化肠道和降低血氨等。

　　3、精神障碍的处理

　　由于肝功能损坏，对镇静、安眠药物的耐受性减低，所以在控制兴奋、幻觉、抑郁和各种意识障碍时，应慎用或禁用催眠药、麻醉药、镇静药和抗精神病药。这些药不仅对肝脏有害，而且使网状结构水平降低，更可促使意识障碍的发生、发展和加重，甚至诱发昏迷死亡。如必须要用时，应注意选择药种和剂量。对兴奋躁动者可肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)、奋乃静及副醛等。禁用或慎用氯丙嗪等抗精神病药。

　　4、治疗并发症

　　如继发感染、出血、脑水肿等。

　　5、促进细胞代谢

　　可用辅酶A或三磷腺苷(ATP)、细胞色素C、谷氨酸等。

　　二、预后

　　诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭伴发的肝性脑病预后最差。肝性脑病的意识障碍一般是逐步加深，多数病例经8～12天陷入昏迷，持续时间最短10h左右，最长10h。病死率：急性肝性脑病为80％左右；慢性肝性脑病约30％～50％。